Abstrakt

§ 1. Znaczenie ustawy o działalności leczniczej dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce Uchwalona 15.4.2011 r. ustawa o działalności leczniczej1 ostatecznie ukształtowała podmiotową stronę systemu opieki zdrowotnej w Polsce, zarówno tej finansowanej ze środków publicznych, jak i tej finansowanej ze środków niepochodzących z zasobów publicznych.  Zgodnie z przyjętymi w powołanej ustawie rozwiązaniami, opieka zdrowotna jest realizowana w drodze prowadzenia działalności leczniczej, traktowanej jako działalność gospodarcza. Realizacja tej zasady oznacza, że działalność leczniczą może prowadzić każdy przedsiębiorca, a więc osoba fizyczna, osoba prawna oraz jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której odrębne przepisy przyznają zdolność prawną (art. 331 § 1 KC).  Działalność lecznicza jest wszakże działalnością regulowaną (art. 16 ust. 1 DziałLeczU), jako że możliwość jej prowadzenia jest uzależniona od uzyskania statusu „podmiotu wykonującego działalność leczniczą” (art. 2 ust. 1 pkt 5 DziałLeczU). Status ten mogą uzyskać jedynie podmioty wymienione enumeratywnie w ustawie, określane zbiorczo mianem „podmiotów leczniczych” (art. 4 DziałLeczU), ­albo lekarze i pielęgniarki, działający w ramach indywidualnej albo grupowej praktyki zawodowej prowadzonej we wskazanych w ustawie formach (art. 5 DziałLeczU).  Należy podkreślić, że zawarty w art. 4 DziałLeczU katalog podmiotów leczniczych ma niezwykle szeroki charakter, przez co w praktyce nie ogranicza podmiotowej strony wykonywania działalności leczniczej. Jednocześnie nadanie działalności leczniczej statusu działalności regulowanej, stanowiąc konieczne minimum reglamentacji administracyjnej, nie przekreśla faktu, że jest ona prowadzona w ramach swobody wykonywania działalności gospodarczej. Potwierdza to brzmienie art. 4 ust. 2 ­DziałLeczU, zgodnie z którym, podmiot leczniczy ma taki status tylko w zakresie, w którym wykonuje działalność leczniczą. Z powołanego przepisu wynika, że ten sam przedsiębiorca może jednocześnie prowadzić działalność gospodarczą innego rodzaju niż lecznicza. Ustawa o działalności leczniczej miała pierwotnie doprowadzić do likwidacji dotychczasowej struktury organizacyjnej systemu opieki zdrowotnej, choć wykorzystywała – w minimalnym, co prawda zakresie – jej podstawowy element, którym były zakłady opieki zdrowotnej. Na gruncie obowiązującej uprzednio ustawy2 zakład opieki zdrowotnej stanowił – podobnie jak obecnie podmiot leczniczy – centralny element organizacji systemu ochrony zdrowia. Zestawienie zakresów pojęć „ZOZ-u” i – stanowiącego prima facie jego odpowiednik w ustawie nowej – „podmiotu leczniczego” wyraźnie wskazuje, że są to struktury całkowicie różne. Oznacza to, że mimo funkcjonalnego podobieństwa nie mogą być one utożsamiane.  Zgodnie z obowiązującą uprzednio ustawą, zakład opieki zdrowotnej stanowił wyodrębniony organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych utworzonych oraz utrzymywanych w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia (art. 1 ZakZdrowU). Ustawa ta dzieliła ZOZ-y na niepubliczne i publiczne, zaś w ramach tej drugiej kategorii wyróżniała zakłady samodzielne i niesamodzielne3. W praktyce podział taki stwarzał wiele wątpliwości, zwłaszcza w zakresie dotyczącym możliwości uzyskiwania statusu publicznego ZOZ4 oraz zagadnień dotyczących statusu niepublicznych ZOZ-ów5.  Z dniem wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej dotychczasowy system organizacyjny ochrony zdrowia uległ radykalnemu przekształceniu. Zgodnie z art. 204 ust. 2 DziałLeczU niesamodzielne publiczne ZOZ-y, stały się podmiotami leczniczymi niebędącymi przedsiębiorcami w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 DziałLeczU. Natomiast istniejące w chwili wejścia w życie ustawy samodzielne publiczne ZOZ-y utrzymały swój dotychczasowy status (obecnie uchylony art. 204 ust. 1 DziałLeczU). Jednocześnie ustawa w swej pierwotnej wersji wyłączała tworzenie nowych samodzielnych publicznych ZOZ-ów, co wyraźnie wskazuje na to, że oryginalnym zamiarem ustawodawcy była docelowo całkowita eliminacja wskazanej kategorii jednostek organizacyjnych z systemu ochrony zdrowia. W stosunku do niepublicznych ZOZ-ów ustawodawca przewidział szczególny tryb ich likwidacji ex lege, polegający na tym, że z dniem wejścia w życie ustawy stały się one przedsiębiorstwami podmiotów je prowadzących, które z kolei nabyły status podmiotów leczniczych (art. 205 DziałLeczU).  Ustawa o działalności leczniczej została jednak znowelizowana ustawą z 10.6.2016 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw6, w której ustawodawca odstąpił od przedstawionych wyżej, czytelnych założeń podmiotowych. Przywrócono bowiem możliwość tworzenia samodzielnych publicznych ZOZ-ów, zaś cel tej zmiany pozostaje w dużej mierze niejasny.  W uzasadnieniu rządowego projektu ustawy7 wskazano lakonicznie, że skoro DziałLeczU zawiera przepisy dotyczące funkcjonowania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, to nie ma podstaw dla istnienia 6zakazu tworzenia tego typu podmiotów, zaś decyzja o wyborze formy podmiotu leczniczego powinna należeć do podmiotu go tworzącego.  Powołana nowelizacja zmieniła także pierwotną terminologię DziałLeczU, co wymaga odrębnego komentarza. W świetle przepisów DziałLeczU w jej pierwotnym brzmieniu jasne było, że nie da konstruować poglądu, że zdefiniowane w obecnie uchylonym art. 2 ust. 1 pkt 8 przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego mogło posiadać odrębną od niego podmiotowość prawną. Tym samym nie mogło być ono kwalifikowane jako ułomna osoba prawna, jak to niekiedy czyniono pod rządem uchylonej ­Zak­ZdrowU w odniesieniu do ZOZ-ów8. Warto w tym miejscu wskazać, że w przyznaniu wszelkiego typu ­ZOZ-om swoistej odrębności, historycznie upatrywano ograniczenie wpływu podmiotów je tworzących na kierowników ZOZ-ów oraz personel medyczny w nich zatrudniony. Ograniczenie takie miało przeciwdziałać „właścicielskiej” ingerencji w medyczną stronę prowadzonej działalności dla uzyskiwania efektów ekonomicznych kosztem realizacji celów leczniczych9. W obecnej regulacji DziałLeczU brak jest wyraźnych mechanizmów normatywnych, które miałyby zapewnić tak pojmowaną niezależność w realizacji przez podmioty lecznicze ich celów medycznych. Wydaje się jednak, że jest możliwe skonstruowanie odpowiednich norm na podstawie przepisów regulujących wykonywanie poszczególnych zawodów medycznych. W odniesieniu do kierownika danej jednostki organizacyjnej podmiotu leczniczego nie znalazłyby one jednak zastosowania w takim zakresie, w jakim zarząd, który sprawuje on nad tą jednostką, nie odnosi się do wykonywania konkretnych czynności leczniczych. Na gruncie DziałLeczU pojęcie „kierownika” zostało zresztą określone bardzo szeroko i w braku bliższego określenia w ustawie należy przezeń rozumieć także zarząd spółki kapitałowej, a w przypadku innych podmiotów wykonujących działalność leczniczą osobę uprawnioną do kierowania tymi podmiotami i ich reprezentowania na zewnątrz (art. 2 ust. 2 pkt 1 DziałLeczU).  Nowelizacja z 10.6.2016 r. zastąpiła określenie „przedsiębiorstwo” określeniem „zakład leczniczy”. W uzasadnieniu projektu rządowego10 wskazano, że termin przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego na określenie zespołu składników majątkowych, za pomocą którego podmiot leczniczy wykonuje określony rodzaj działalności leczniczej, potocznie kojarzy się z „działalnością produkcyjną”. Z kolei, w opinii ustawodawcy, pojęcie „zakład leczniczy” jednoznacznie kojarzy się z działalnością leczniczą, co w istocie stanowi nawiązanie do koncepcji przyjmowanych w ZakZdrowU. W związku z powyższym zawarta w art. 2 ust. 1 pkt 8 DziałLeczU definicja przedsiębiorstwa została uchylona i zastąpiona przez nowy art. 2 ust. 1 pkt 14 DziałLeczU, który wprowadza definicję zakładu leczniczego. Analiza nowej regulacji wskazuje jednak, że zakład leczniczy, tak jak wcześniej przedsiębiorstwo, ujęty został od strony przedmiotowej, a to jako zespół składników majątkowych, za pomocą którego podmiot leczniczy wykonuje określony rodzaj działalności leczniczej. Tym samym brak podstaw, aby przyjmować, że zakład leczniczy stanowi odpowiednik przyjętej w uchylonej ZakZdrowU konstrukcji ZOZ-u i przeciwstawiania go podmiotom prawa, które je utworzyły i prowadzą.§ 2. Działalność lecznicza jako działalność gospodarcza Jak już wyżej wskazano, działalność lecznicza ma – co do zasady – charakter działalności gospodarczej. Zgodnie z art. 16 ust. 1 DziałLeczU może być bowiem wykonywana wyłącznie w ramach regulowanej działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z 2.7.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej11. Z przepisu tego nie wynika jednak, że podmiot prowadzący działalność leczniczą nie musi – dla uznania go za przedsiębiorcę – spełniać kryteriów wskazanych w art. 2 SwobDziałGospU. Przeciwnie, omawiana regulacja rozstrzyga, że działalność leczniczą mogą wykonywać wyłącznie te podmioty, które zamierzają ją prowadzić w ramach działalności gospodarczej, co powinno być ustalane na podstawie regulacji ogólnych przewidzianych w SwobDziałGospU. Przyjęcie, że działalność lecznicza ma charakter działalności gospodarczej w rozumieniu ­SwobDziałGospU oznacza również, że wykonujące ją podmioty mają status przedsiębiorców na gruncie prawa cywilnego (art. 431 KC)12.7 Należy jednak wskazać, że od tak ukształtowanej reguły, która rozstrzyga jednocześnie o zasadach funkcjonowania w obrocie prawnym podmiotów wykonujących działalność leczniczą, konieczne było wprowadzenie pewnych wyjątków. W pierwotnym tekście DziałLeczU brak było szczególnej regulacji dotyczącej organizacji społecznych prowadzących działalność leczniczą, co zdaniem wielu autorów w praktyce uniemożliwiało tym podmiotom nabycie statusu organizacji pożytku publicznego13. Poprawkę wprowadzono ustawą nowelizującą z czerwca 2012 r.14, która uzupełniła art. 16 DziałLeczU o katalog wyjątków zawarty w ust. 1a tego przepisu. Następnie przepis ten został ponownie znowelizowany ustawą z 24.4.2015 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej15. Zgodnie z aktualnym brzmieniem przepisu, nie stanowi działalności regulowanej w rozumieniu SwobDziałGospU działalność lecznicza podmiotów leczniczych wykonywana:1) w formie jednostki budżetowej;2) w formie jednostki wojskowej albo3) jako:a) działalność pożytku publicznego w rozumieniu PożPubWolontU, chyba że zachodzą przesłanki określone w art. 9 ust. 1 tej ustawy,b) działalność charytatywno-opiekuńcza, jeżeli przepisy odrębne przewidują prowadzenie takiej działalności. Jednocześnie ustawodawca wskazał, że do wymienionych podmiotów stosuje się przepisy dotyczące działalności regulowanej w rozumieniu SwobDziałGospU (art. 16 ust. 2 DziałLeczU). To rozwiązanie, prima facie sprzeczne z brzmieniem art. 16 ust. 1a DziałLeczU, powinno być – jak się wydaje – rozumiane w ten sposób, że podmioty wymienione w tym przepisie ustawy nie mają statusu przedsiębiorców w znaczeniu SwobDziałGospU, zaś stosowanie do nich przepisów dotyczących działalności regulowanej nie przywraca im tego statusu, a jedynie poddaje ich działalność wymogom i nadaje uprawnienia tożsame z wymogami i uprawnieniami podmiotów prowadzących działalność regulowaną16. Tym samym, wyżej wymienionych podmiotów nie obejmują prawa i obowiązki przedsiębiorców wynikające z SwobDziałGospU inne niż przepisy o działalności regulowanej, zawarte zarówno w samej SwobDziałGospU, jak i DziałLeczU. Powyższa konstatacja wynika z spostrzeżenia, że czym innym jest zakwalifikowanie podmiotu do pewnej kategorii, a czym innym wyłączenie go z tej kategorii połączone z nakazem stosowania w określonym, zatem nie w pełnym zakresie tych samych wymogów17.  Należy zaznaczyć, że lekarze i pielęgniarki, którzy prowadzą indywidualną lub grupową praktykę zawodową w formie spółki cywilnej, także są przedsiębiorcami, albowiem – w świetle ustawy o działalności gospodarczej (art. 2 SwobDziałGospU) oraz Kodeksu cywilnego (art. 431) – wykonywanie działalności zawodowej zrównano z prowadzeniem działalności gospodarczej. W wypadku pozostałych form wykonywania praktyk grupowych przedsiębiorcą jest odpowiednio spółka jawna albo partnerska. Podjęcie regulowanej działalności leczniczej wymaga jej zgłoszenia odpowiednio do Krajowego Rejestru Sądowego albo Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej, a następnie, w obu wypadkach, wpisu do odpowiedniego rejestru (art. 100 i n. DziałLeczU), prowadzonego osobno dla podmiotów leczniczych (art. 106 ust. 1 pkt 1 DziałLeczU) i osobno dla lekarzy i pielęgniarek działających w jednej z dopuszczalnych form praktyki zawodowej (odpowiednio art. 106 ust. 1 pkt 2 i 3 ­DziałLeczU). Zgodnie z art. 64 ust. 1 SwobDziałGospU oraz art. 100 ust. 1 DziałLeczU, rozpoczęcie działalności leczniczej jest możliwe po uzyskaniu wpisu we właściwym rejestrze i spełnieniu wymogów przewidzianych dla jej prowadzenia w DziałLeczU. Wobec przyjęcia, że działalność lecznicza ma charakter działalności gospodarczej, DziałLeczU w pierwotnym brzmieniu wprowadzała zasadę, zgodnie z którą podmioty lecznicze prowadziły działalność za pomocą przeznaczonego do tego celu przedsiębiorstwa. Biorąc pod uwagę wskazany wyżej wyjątek z art. 16 ust. 1a DziałLeczU, poprawność wskazanego rozwiązania budziła wątpliwości, jako że ustawa przyjmowała, że przedsiębiorstwo prowadzą także podmioty lecznicze niemające statusu przedsiębiorcy18. Wskazana sprzeczność została rozwiązana przez nowelizację z 10.6.2016 r., która uchyliła zawierający definicję przedsiębiorstwa art. 2 ust. 1 pkt 8 DziałLeczU i zastąpiła 8to pojęcie konstrukcją zakładu leczniczego zdefiniowanego w nowym art. 2 ust. 1 pkt 14. Opisana zmiana wymaga jednak dalszych uwag. Uchylony art. 2 ust. 1 pkt 8 DziałLeczU zawierał szczególną definicję przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, zgodnie z którą jest to zespół składników majątkowych, za pomocą którego wykonywany jest określony rodzaj działalności leczniczej19. Za pomocą przytoczonej definicji, ustawodawca celowo wyodrębnił z przedsiębiorstwa w znaczeniu art. 551 KC tę jego część, za pomocą której podmiot leczniczy wykonuje działalność leczniczą20. Miało to znaczenie w wypadku tych podmiotów wymienionych w art. 4 ust. 1 DziałLeczU, które prowadzą także inną działalność niż lecznicza. Z kolei zwrot ,,określony rodzaj działalności” powodował normatywne wyodrębnienie tylu przedsiębiorstw w ramach struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego, ile rodzajów działalności leczniczej ów podmiot prowadzi21. Taka definicja przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego przesądzała o tym, że czynność prawna mająca za przedmiot przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego nie dotyczyła praw i dóbr, które na mocy art. 2 ust. 1 pkt 8 DziałLeczU nie wchodzą w jego zakres (por. art. 552 KC)22. Po wyeliminowaniu z przepisów DziałLeczU pojęcia przedsiębiorstwa i zastąpieniu go przez nowe pojęcie zakładu leczniczego pojawia się potrzeba oceny wzajemnego stosunku obu pojęć. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 14 DziałLeczU zakład leczniczy stanowi zespół składników majątkowych, za pomocą którego podmiot leczniczy wykonuje określony rodzaj działalności leczniczej. Dodatkowo zgodnie z art. 2 ust. 3 DziałLeczU zakład leczniczy jest jednostką lokalną w rozumieniu art. 42 ust. 4 ustawy z 29.6.1995 r. o statystyce publicznej23. Przytoczona definicja ustawowa jest tożsama z definicją przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego zawartą w uchylonym art. 2 ust. 1 pkt 8 DziałLeczU. Tym samym w nowym stanie prawnym każdy podmiot leczniczy prowadzi zakład leczniczy. W wypadku tych podmiotów leczniczych, które mają status przedsiębiorców w rozumieniu art. 431 KC, zakład leczniczy wchodzi w skład ich przedsiębiorstwa jako jego zorganizowana i wyodrębniona część. W wypadku podmiotów leczniczych, które nie mają statusu przedsiębiorców prowadzone przez nie zakłady lecznicze nie są w nowym stanie prawym kwalifikowane jako przedsiębiorstwa, co stanowi rozwiązanie prawidłowe. § 3. Pojęcie działalności leczniczej oraz wymogi dotyczące jej wykonywania Zgodnie z ustawą na pojęcie działalności leczniczej składają się dwa wyodrębnione obszary aktywności podmiotu ją wykonującego:1)...