Właściwość i elementy prywatnego stosunku prawa medycznego – założenia ogólne i metodologiczne

Studia Prawa Prywatnego | 01/2015
Zbigniew Banaszczyk

§ 1. Pojęcie prawa medycznego  Pojęcie prawa medycznego funkcjonuje w nauce i praktyce wyłącznie w ujęciu przedmiotowym. W znaczeniu węższym (sensu stricto) tworzy je zbiór przepisów prawnych określających prawa i obowiązki pacjenta, personelu medycznego, a także sposób funkcjonowania NFZ, podmiotów świadczących usługi medyczne oraz ich jednostek organizacyjnych. W znaczeniu szerszym (sensu largo) obejmuje ono swym zakresem dodatkowo wszelkie przepisy innych dziedzin prawa, które odnoszą się do wykonywania zawodów medycznych, np. w zakresie odpowiedzialności cywilnej czy też karnej personelu medycznego. Mimo tak szerokiego ujęcia, obejmującego zarówno przepisy prawa publicznego, jak i prywatnego, prawo medyczne w zasadniczym jego zrębie stanowi przede wszystkim zbiór przepisów regulujących społeczne formy wymiany dóbr i świadczeń medycznych1, co determinuje jego charakter i miejsce w systematyce prawa. Nie można także pominąć faktu, że tak określony zbiór norm prawnych uzupełniany jest w praktyce ich stosowania przez zespół deontologiczno-etycznych reguł wykonywania zawodów medycznych, w szczególności tych, które odnoszą się do postępowania względem pacjenta oraz wzajemnych relacji między podmiotami wykonującymi zawody medyczne. § 2. Celowość analizy stosunków prawnomedycznych  Tradycyjne ujęcie normatywne procesu leczenia kładło nacisk na przedmiot stosunku prawa medycznego, tj. na świadczenie lecznicze oraz jego należyty standard. Jednocześnie mniejsze znaczenie przypisywano podmiotom tego stosunku, przyjmując, że – niezależnie od innych relacji prawnych organizujących proces leczenia – lekarz2 ma obowiązek udostępnić posiadaną wiedzę oraz wszelkie swoje umiejętności przez spełnienie świadczenia leczniczego na rzecz pacjenta3, który z kolei powinien w pełni podporządkować się lekarzowi jako specjaliście4. W pewnym uproszczeniu można zatem przyjąć, że w tradycyjnym ujęciu obie strony stosunku prawnomedycznego podlegały swoistemu uprzedmiotowieniu. Zgodnie z nowym ujęciem, stanowiącym rezultat procesu globalnych przekształceń dokonujących się przez cały XX w. w obszarze pozycji jednostki w relacjach społecznych i prawnych, polskie prawo medyczne szczególne znaczenie przypisuje z jednej strony świadomemu i dobrowolnemu uczestnictwu pacjenta w procesie leczenia5, z drugiej zaś uwzględnia szczególne okoliczności podmiotowe mogące pojawić się po stronie lekarza. Wyraża się to np. w przyzwoleniu lekarzowi w pewnych okolicznościach, dotyczących tak sfery sumienia, jak i swobody wykonywania działalności zawodowej (gospodarczej) – z zastrzeżeniem wyjątku bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta – na niepodjęcie leczenia, odstąpienie od leczenia lub powstrzymanie się od wykonania konkretnego świadczenia leczniczego6.  Przechodząc do współczesnych przekształceń polskiego prawa medycznego warto przypomnieć, że przemiany ustrojowe i gospodarcze lat 90. ubiegłego stulecia zainicjowały istotne zmiany w organizacji służby zdrowia, wynikające przede wszystkim z konstytucyjnych obowiązków państwa, a także zapoczątkowanych wówczas procesów komercjalizacyjnych.  Godzi się przypomnieć, że już prawie 15 lat temu E. Łętowska wskazała, iż zmiany te będą wpływały na kształt regulacji prawnomedycznej. Zainteresowanie autorki wzbudziły tendencje organizowania form ochrony zdrowia za pomocą instrumentów prywatnoprawnych. Już wówczas dało się także dostrzec, że rozwijająca się na gruncie regulacji zobowiązań umownych ochrona konsumenta, mająca na celu wzmocnienie jego słabszej pozycji względem przedsiębiorcy, mogła w pewnych sytuacjach – przede wszystkim w ramach tzw. prywatnej służby zdrowia – dotyczyć także pacjenta. Poczynione obserwacje wywołały potrzebę wyciągnięcia z nich właściwych wniosków, tak de lege lata, jak i de lege ferenda. Zgodnie z wyrażonym wówczas zdaniem E. Łętowskiej, w przyszłości tylko świadczenia standardowe w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego będą podlegać naprawieniu w trybie odpowiedzialności typu deliktowego. W pozostałych 30przypadkach szkody wyrządzone pacjentowi miałyby by być objęte reżimem cywilnoprawnej odpowiedzialności kontraktowej. Autorka wskazała także, iż pozycja pacjenta w procesie świadczenia usług medycznych upodobni się do pozycji konsumenta.  Przewidywano wówczas zarysowanie się podziału prawnych instrumentów organizacji świadczeń zdrowotnych na sferę finansowaną ze środków publicznych – poddaną regulacji publicznoprawnej oraz ze środków własnych pacjentów – pozostawioną regulacji prywatnoprawnej. Dopiero na etapie odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną pacjentowi w procesie leczenia następować miał w obszarze świadczeń leczniczych finansowanych ze środków publicznych powrót do ochrony wynikającej z regulacji prywatnoprawnej, albowiem odpowiedzialność odszkodowawcza wobec pacjenta miała przybrać postać cywilnej odpowiedzialności odszkodowawczej ex delicto7.  Jak się okazało, prognozy co do zdrowotnego ubezpieczenia publicznego nie były trafne. Już bowiem w 2004 r. uchwalona została ŚOZŚrPubU8, na mocy której sfera zapewniania przez ubezpieczyciela publicznego (NFZ) świadczeń na rzecz ubezpieczonych została wyraźnie poddana kontraktowemu prawu cywilnemu9. Jeżeli zaś chodzi o regulacje o charakterze ogólnym, ochrona konsumencka znalazła odzwierciedlenie w ustawie o działalności leczniczej10. Jakkolwiek ustawa ta nie określa wprost pacjenta mianem konsumenta, to jednak posługuje się szeregiem omówionych niżej instrumentów prawnych, które są powszechnie stosowane w regulacjach prokonsumenckich.  Z drugiej strony, DziałLeczU nadała – co do zasady – status przedsiębiorców podmiotom świadczącym usługi w zakresie ochrony zdrowia. Z przepisów ustawy wynika nadto, że podmiotami tymi mogą być nie tylko osoby wykonujące ustawowo regulowane zawody medyczne, ale także (a może przede wszystkim) jednostki organizacyjne wyposażone w zdolność prawną, o ile zapewniają spełnianie świadczeń zdrowotnych przez osoby wykonujące takie zawody. Ustawodawca podjął zatem – z niedającym się jeszcze ustalić rezultatem – próbę rozwiązania sprzeczności między działalnością leczniczą, widzianą jako służba na rzecz wymagających opieki medycznej pacjentów, a swobodą prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych, ze wszystkimi jej konsekwencjami, a więc także ryzykiem ekonomicznym takiej aktywności.  Powyższe uwagi, odnoszące się zresztą jedynie do pewnego etapu kształtowania się obecnego stanu prawa medycznego, usprawiedliwiają potrzebę podjęcia pogłębionych i kompleksowych badań nad stosunkami prawnymi z niego wynikającymi. Badania te będą pomocne nie tylko dla właściwego stosowania i wykładni aktualnych przepisów prawa w tym zakresie, ale także wyznaczać mogą kierunek ewentualnych zmian normatywnych.  Nawiązując do sformułowanej na wstępie definicji prawa medycznego sensu largo należy wskazać, że przedmiot jego regulacji uniemożliwia na etapie tworzenia prawa posłużenie się wyłącznie jedną z dwóch klasycznych metod normatywnego kształtowania stosunków społecznych. Obszary uregulowane normami prawa publicznego oraz prywatnego nie dają się – nawet dla potrzeb badawczych – rozgraniczyć, zaś skutki zastosowania obu rodzajów norm przenikają się wzajemnie. Ta zależność jest doskonale widoczna w zakresie chociażby źródeł prywatnoprawnych stosunków medycznych, do których należą także normy prawa publicznego. § 3. Istota i znaczenie prywatnoprawnego stosunku medycznego  Według dominującego stanowiska polskiej doktryny prawa, stosunek prawny stanowi jeden z rodzajów stosunków społecznych, przez które rozumie się takie relacje „(...) między przynajmniej dwiema osobami, w których zachowania się jednej strony (działania lub zaniechania) wywołują reakcję innej strony (działanie lub zaniechanie) i podlegają kontroli norm społecznych (prawnych, moralnych, obyczajowych, wewnątrzorganizacyjnych itp.)”11. Pojęcie stosunku prawnego – wyrażający podstawową zależność między podmiotami prawa – nie jest wyłącznie pojęciem teoretycznym. Stanowi ono jednocześnie termin przynależny zarówno językowi prawniczemu, jak i prawnemu12, albowiem na nim opiera się mechanizm funkcjonowania prawa, które reguluje stosunki społeczne, przypisując podmiotom tych relacji społecznych powinne zachowania. Z powyższego wynika, że stosunek prawny jest rodzajem stosunku społecznego regulowanego przez normę prawną. Pojmowanie stosunków prawnych, jako „kwalifikowanych” postaci stosunków społecznych, jest w polskiej doktrynie dominujące13.31  Jednym z możliwych podziałów stosunków prawnych jest – uwzględniający metodę regulacji – generalny i dychotomiczny podział na: 1) stosunki prawne regulowane bezwzględnie obowiązującymi normami prawa publicznego, charakteryzujące się brakiem równości podmiotów oraz brakiem dobrowolności nawiązania i swobody ustalenia ich treści oraz 2) stosunki prawne regulowane normami prawa prywatnego (w znacznej części dyspozytywnymi), do których istoty należy zasadniczo równorzędność podmiotów i dobrowolność nawiązania, a także – dla części z nich – swoboda określenia ich treści.  Wśród stosunków prawnych prawa prywatnego zasadniczą i dominującą rolę odgrywają stosunki cywilnoprawne, wśród których wyróżnić można stosunki zobowiązaniowe, prawnorzeczowe, rodzinne i korporacyjne14. Stosunki prawne typu zobowiązaniowego (obligacyjnego) charakteryzuje najpełniejsza realizacja autonomii podmiotów, albowiem obok swobody nawiązania takiego stosunku, jego podmioty mają relatywnie największą swobodę kształtowania jego treści.  Podstawowy model stosunku prawa medycznego związany jest nierozerwalnie ze sposobem uregulowania przez ustawy medyczne relacji podmiotowej w zakresie świadczeń leczniczych spełnianych na rzecz pacjenta. Została ona ukształtowana historycznie jako stosunek cywilnoprawny, albowiem ten rodzaj stosunku prawnego najpełniej odpowiadał celowi społecznych powiązań między lekarzem a pacjentem. Te bowiem powstawały niezależnie od nakazów i zakazów prawnych, w wyniku występującej po stronie chorego potrzeby uzyskania pomocy od osoby, która mogła usunąć źródło jego dolegliwości lub co najmniej zmniejszyć ich nasilenie. Jako że w rozwoju historycznym poszukiwanie pomocy w stanach chorobowych miało i ma charakter powszechny, w tym znaczeniu, że w istocie dotyczy wszystkich ludzi, a jej udzielenie było i jest domeną nielicznych, zapewnienie sobie świadczenia leczniczego przez potrzebujących mogło i nadal może się odbywać tylko w sposób właściwy dla społecznych form wymiany dóbr i usług. Najdogodniejszym społecznie środkiem tej wymiany jest niezmiennie umowa, kreująca stosunek prawny o charakterze obligacyjnym, albowiem inne mechanizmy udzielania świadczeń leczniczych okazały się z różnych powodów zawodne. Praktyka społeczna dowiodła, że wszelkie formy zapewnienia realizacji tych świadczeń za pomocą regulacji administracyjnej przynosi skutki odwrotne od zamierzonych, prowadząc do obniżenia ich jakości oraz ograniczenia rozwoju medycyny.  Na wstępie analizy, warte podkreślenia jest to, że prawne formy regulacji ochrony zdrowia winny uwzględniać na każdym ich etapie standardy wyznaczane treścią Konstytucji RP. Ustawa zasadnicza gwarantuje zaś w art. 68 ust. 1 powszechne prawo do ochrony zdrowia bez względu na to czy ochrona ta realizowana jest w oparciu o środki publiczne, czy też środki własne pacjenta15. Należy podkreślić, że prawo do ochrony zdrowia nie jest objęte ograniczeniem wynikającym z art. 81 Konstytucji RP, zgodnie z którym niektóre prawa ekonomiczne, socjalne i kulturalne mogą być dochodzone w granicach określonych w ustawie. Oznacza to, że – zgodnie z treścią art. 8 ust. 2 Konstytucji RP – prawa pacjenta mogą być chronione bezpośrednio na podstawie ustawy zasadniczej.  Z...