Zwrot kosztów leczenia

A A A

E. Petru miała poważne problemy zdrowotne z układem krążenia, w wyniku czego została poddana zabiegowi chirurgicznemu w 2007 r. Dwa lata później jej stan zdrowia pogorszył się i przebywała w Institutul de Boli Cardiovasculare de Timişoara (dalej jako: Institutul). W raporcie medycznym stwierdzono, że cierpiała ona na poważną chorobę, wymagającą pilnej interwencji chirurgicznej. E. Petru twierdziła, że w trakcie pobytu w Institutul mogła stwierdzić występujące tam znaczne braki zasobów materiałowych. Jej zdaniem Institutul nie posiadał podstawowych materiałów leczniczych i był znacząco przepełniony, tzn. przeciętnie trzech pacjentów przypadało na jedno łóżko. W związku z dużym stopniem skomplikowania wymaganego zabiegu chirurgicznego, jak również w związku z ww. sytuacją w Institutul, E. Petru zwróciła się do Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Sibiu (dalej jako: Casa Judeţeană) z wnioskiem o zezwolenie na operację w RFN. Casa Judeţeană oddaliła ten wniosek. Pomimo tego E. Petru zgłosiła się do kliniki w RFN, w której wykonano zabieg chirurgiczny, którego całkowity koszt wyniósł ponad 17 tys. euro. Niezwłocznie po tym E. Petru wniosła pozew cywilny, żądając od Casa Judeţeană na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) i art. 22 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 1408/71 zwrotu kosztów poniesionych w RFN.

W pytaniach prejudycjalnych rumuński sąd dążył do ustalenia, czy w świetle przepisu art. 22 ust. 2 ak. 2 rozporządzenia Nr 1408/71 niemożliwość przeprowadzenia leczenia w państwie miejsca zamieszkania powinna być interpretowana w sposób bezwzględny, czy też w sposób racjonalny, tzn. czy sytuacja, w której, mimo iż zabieg chirurgiczny może być przeprowadzony w państwie miejsca zamieszkania w odpowiednim czasie i w prawidłowy z technicznego punktu widzenia sposób, w tym znaczeniu, że istnieje wykwalifikowany personel i taki sam stan wiedzy naukowej, ale brak jest podstawowych produktów leczniczych i artykułów medycznych, jest równoważna z sytuacją, w której konieczne leczenie nie może być uzyskane w rozumieniu tego przepisu?

Przepis art. 22 rozporządzenia Nr 1408/71 przyznaje wyraźnie prawo każdemu pacjentowi do wystąpienia do właściwego organu państwa o zgodę umożliwiającą mu przemieszczenie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczenia właściwego ze względu na jego stan zdrowia. W ust. 2 tego przepisu dodaje się, że zgoda jest przyznawana zawsze, jeżeli świadczenie, o jakie chodzi, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez przepisy państwa zamieszkania pacjenta i jeżeli świadczenie nie może zostać dokonane na rzecz pacjenta w terminie w każdym niezbędnym przypadku. Ponadto, państwa członkowskie mogą przewidzieć możliwość uzyskania świadczeń medycznych przez ubezpieczonych rezydentów w innych państwach członkowskich w przypadkach innych niż przewidziane w art. 22 rozporządzenia Nr 1408/71. W takich sytuacjach działanie tych państw podlegać będzie przepisom Traktatu dotyczącym swobody przemieszczania się (wyrok Vanbraekel, C 368/98, pkt 40 i nast.).

Trybunał dokonał wykładni ukierunkowanej na swobodne świadczenie usług, jednak uwzględniając szczególne cechy właściwe tylko dla sektora zdrowia w UE. W wyrokach Decker (C 120/95) i Kohll (C 158/96) TS potwierdził, że usługi medyczne, w tym usługi świadczone przez systemy publiczne, stanowią usługi o charakterze gospodarczym, a tym samym usługi podlegające przepisom Traktatu dotyczącym swobody przemieszczania się. Oznacza to możliwość rozciągnięcia ochrony udzielonej przez unijne prawo na przypadki inne niż te wyraźnie przewidziane w art. 22 rozporządzenia Nr 1408/71.

W przypadku usług medycznych, które wymagają hospitalizacji, w wyroku Smits i Peerbooms (C 157/99) TS dokonał analizy wielu istotnych aspektów transgranicznego świadczenia usług medycznych. Trybunał przyznał, że państwa członkowskie mają ogólne uprawnienia do uzależnienia od zgody otrzymania świadczeń leczniczych w innym państwie członkowskim na koszt państwa zamieszkania, niezależnie od tego, czy system zdrowia opiera się na płatności w gotówce, czy na zwrocie. W wyroku tym przedstawiono także ważne kryterium w celu ustalenia, czy leczenie, którego poszukuje pacjent w innym państwie członkowskim, jest „konieczne” (wyrok Smits i Peerbooms, pkt 99 i n.). Trybunał wyjaśnił, że państwa członkowskie będą mogły odmówić zezwolenia powołując się na występowanie braku konieczności świadczenia, tylko „jeżeli identyczne leczenie lub leczenie o identycznym stopniu skuteczności dla pacjenta jest możliwe do uzyskania we właściwym czasie” w państwie członkowskim zamieszkania (wyrok Smits i Peerbooms, pkt 103). Zgodnie z orzecznictwem TS, aby można było ocenić, czy dane leczenie, które ma taki sam stopień skuteczności dla pacjenta, może zostać uzyskane we właściwym czasie w państwie członkowskim zamieszkania, instytucja jest zobowiązana do uwzględnienia wszystkich okoliczności faktycznych konkretnego przypadku, biorąc pod uwagę we właściwy sposób nie tylko stan zdrowia pacjenta w chwili, w której wystąpił on z wnioskiem, lecz również sytuację uprzednią (wyroki: Watts, C 372/04, pkt 46–62; Ełczinow, C 173/09, pkt 66). Oczywiste jest, że te elementy powinny zostać w sposób prawidłowy wykazane przez upoważnionych pracowników medycznych, tak aby sąd mógł ocenić ogół okoliczności w świetle odpowiednio wykazanych kryteriów, a nie w świetle subiektywnych doznań pacjenta.

Z orzecznictwa TS wynika, że objęta publicznym systemem zdrowia osoba zamieszkała w danym państwie członkowskim ma prawo do przemieszczenia się do innego państwa członkowskiego, zgodnie z systemem świadczeń społecznych jej państwa zamieszkania, jeżeli leczenie identyczne lub mające taki sam stopień skuteczności dla pacjenta może zostać osiągnięte we właściwym czasie w tym innym państwie, a nie w państwie zamieszkania tego pacjenta. W tych okolicznościach system ubezpieczenia pacjenta pokrywa koszty poniesione za granicą. Z kolei, jeżeli pacjent nie spełnia opisanych przesłanek, to i tak zawsze będzie miał możliwość przemieszczenia się za granicę i otrzymania tam usługi, do której miał prawo w państwie ubezpieczenia, mogąc żądać zwrotu kosztów usługi medycznej według ceny przewidzianej w państwie ubezpieczenia, a nie w miejscu wykonania usługi (wyrok Müller Fauré i van Riet, C 385/909, pkt 98, 106).

Zdaniem rzecznika generalnego, podobnie jak braki w zasobach ludzkich (tzn. brak specjalistów z dziedziny medycyny, którzy mogliby przeprowadzić wymagany zabieg chirurgiczny), również braki materiałowe w placówkach klinicznych mogą powodować powstanie po stronie państwa członkowskiego, zgodnie z art. 22 ust. 2 ak. 2 rozporządzenia Nr 1408/71, obowiązku udzielenia zgody na świadczenie tej usługi leczniczej. Rzecznik generalny wskazał, że gdy brak środków materiałowych w celu wykonania danej usługi leczniczej powstaje w rozmiarze, który przekracza sytuację czasową czy też terytorialną, i jest wyrazem sytuacji braku strukturalnego, ogólnego i utrzymującego się w czasie, to ten brak może ostatecznie zostać zaklasyfikowany jako „systematyczny”.

Jak wielokrotnie podkreślał TS, w ramach postępowania prejudycjalnego może on jedynie wypowiadać się co do wykładni lub ważności unijnego przepisu na podstawie okoliczności przestawionych mu przez sąd krajowy (wyroki: Phytheron International, C 352/95, pkt 11; Dumon i Froment, C 235/95, Stadt Papenburg, C 226/08, pkt 23).

Sąd odsyłający opisuje sytuację wyjątkowego stanu służby zdrowia, która – zdaniem rzecznika generalnego – nie wydaje się ograniczona w czasie, lecz przeciwnie, jest nieokreślona czasowo i dotyczy ogólnie całego państwa. Trybunał orzekł w wyroku Müller Fauré i van Riet (pkt 91), a także w wyroku Watts (pkt 71), że należy unikać migracji pacjentów, która postawiłaby pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem i racjonalizacją, podjęty przez właściwe państwo członkowskie w tak ważnym obszarze, jak opieka zdrowotna, w celu uniknięcia problemów z nadmiernymi możliwościami opieki szpitalnej, brakiem równowagi w podaży szpitalnej opieki medycznej oraz logistycznym i finansowym marnotrawstwem. Rzecznik generalny stwierdził, że w mającej charakter strukturalny i przedłużającej się sytuacji braku placówek szpitalnych przepis art. 22 ust. 2 ak. 2 rozporządzenia Nr 1408/71 nie zobowiązuje państw członkowskich do zgody na świadczenie usługi zawartej na liście świadczeń, nawet jeżeli może to oznaczać, że nie można w sposób skuteczny wykonać określonych usług zdrowotnych. Wyjątkiem są oczywiście takie przypadki, gdy ta zgoda nie będzie zagrażać istnieniu systemu świadczeń w danym państwie członkowskim.

Z akt niniejszej sprawy wynika, że E. Petru postanowiła poddać się zabiegowi w RFN, po osobistym stwierdzeniu stanu środków, jakimi dysponował Institutul. Rzecznik generalny wskazał, że sąd odsyłający powinien zbadać, czy istnieją opinie biegłych potwierdzające taką sytuację w Institutul, czy jest to tylko osobista ocena E. Petru. Zdaniem rzecznika generalnego, sąd odsyłający powinien również ocenić, czy w danym przypadku doszło do czasowego braku środków materiałowych, czy też chodzi o sytuację mających charakter strukturalny i utrzymujących się w czasie braków w placówkach szpitalnych.

Reasumując, rzecznik generalny zaproponował TS uzna­nie, że przepis art. 22 ust. 2 ak. 2 rozporządzenia Nr 1408/71 należy interpretować w ten sposób, że zobowiązuje on państwo członkowskie do udzielenia zgody na świadczenie usługi zawartej w wykazie świadczeń pokrywanych z systemu opieki zdrowotnej, w przypadku gdy utrzymujący się w czasie brak w określonej placówce szpitalnej danego państwa rzeczywiście czyni niemożliwym świadczenie tej usługi. Natomiast państwo członkowskie nie jest zobowiązane do udzielania zgody na świadczenie usługi zawartej w wykazie świadczeń pokrywanych z systemu opieki zdrowotnej w przypadku mających charakter strukturalny i utrzymujących się w czasie braków w placówkach szpitalnych, nawet jeżeli może to oznaczać, że określone usługi zdrowotne nie będą mogły zostać wykonane w sposób skuteczny, chyba że to zezwolenie nie będzie zagrażać istnieniu systemu świadczeń społecznych w tym państwie. Rzecznik generalny wskazał, że sąd odsyłający powinien zbadać na podstawie prawidłowo złożonych w postępowaniu opinii niezależnych biegłych, czy okoliczności te istniały w chwili wystąpienia przez skarżącą w postępowaniu głównym o zgodę na podstawie art. 22 ust. 2 ak. 2 rozporządzenia Nr 1408/71.

Opinia rzecznika generalnego P. Cruza Villalóna z 19.6.2014 r., Petru, C 268/13

Źródło: www.curia.eu

opracowała: dr Ewa Skibińska - adiunkt na WPiA UKSW w Warszawie

Ocena artykułu:
Oceniono 0 razy
Oceniłeś już ten artykuł.
Artykuł został oceniony.
Podziel się ze znajomymi
Artykuł:
Zwrot kosztów leczenia
Ewa Skibińska
Do:
Od:
Wiadomość:
Zaloguj się lub zarejestruj, aby dodać komentarz.
 
Wyrok V CSK 283/10
Obliczanie terminu przedawnienia roszczenia o zachowek
Zamów
 

Prenumerata

Moduł tematyczny